Inschrijfformulier DNJI Weekend 2012

De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Jouw gegevens:
	Voornaam, evt tussenvoegsel & achternaam*
Man Vrouw	Man/Vrouw*
	Straat & huisnummer*
	Postcode & woonplaats*
	Telefoonnummer*
	Evt mobiele telefoon nummer
	E-mailadres*
	E-mailadres van je ouders*
	Evt MSN adres
	Geboortedag, -maand en -jaar*
	Evt bijzonderheden, zoals ziekten, diëten, vegetarisch, allergieën en medicijngebruik
	Ik ben goed in...
	Dus ik wil graag helpen met...
-AmersfoortBredaDordrechtHaarlemHoekse WaardKoog ad ZaanNijmegenPurmerendR'dam EmmaüsRotterdamVeenendaalVlaardingen	Ik ga naar de Kerk van de Nazarener in
-AmersfoortBredaDordrechtHaarlemHoekse WaardKoog ad ZaanNijmegenPurmerendR'dam EmmaüsRotterdamVeenendaalVlaardingen	Ik ga naar de NJI in
12345678	Aantal jaar middelbare school
Bij noodgeval waarschuwen:
	Voornaam, evt tussenvoegsel & achternaam*
	Telefoonnummer*
	Evt tweede nummer

  Vragen of problemen? Mail webmaster@dnji.nl