Inschrijfformulier DNJI Weekend 2012 Leiding

De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Jouw gegevens:
	Voornaam, evt tussenvoegsel & achternaam*
Man Vrouw	Man/Vrouw*
	Straat & huisnummer*
	Postcode & woonplaats*
	Telefoonnummer*
	Evt tweede nummer
	E-mailadres*
	Evt MSN adres
	Geboortedag, -maand en -jaar*
	Evt bijzonderheden, zoals ziekten, diëten, vegetarisch, allergieën en medicijngebruik
	Ik zou graag helpen met... (bv. muziek tijdens de diensten)
-AmersfoortBredaDordrechtHaarlemHoekse WaardKoog ad ZaanNijmegenPurmerendR'dam EmmaüsRotterdamVeenendaalVlaardingen	Ik ga naar de Kerk van de Nazarener in
Bij noodgeval waarschuwen:
	Voornaam, evt tussenvoegsel & achternaam*
	Telefoonnummer*
	Evt tweede nummer
Referentie:
	Naam *
	Telefoonnummer *
	E-mailadres*

  Vragen of problemen? Mail